Povzetek diplome

Sodobna obravnava žensk namenja čedalje večjo pozornost iskanju in preprečevanju dejavnikov tveganja, ki dolgoročno vplivajo na kakovost življenja žensk v vseh življenjskih obdobjih. Zato tudi vnovično zanimanje raziskovalcev za poškodbe medeničnega dna povezane s porodom in dolgoročne posledice, ki so z njimi povezane (npr. prolaps medeničnih organov, urinsko in fekalno inkontinenco).

Mišica levator ani je skupina prečno progastih mišic, ki ima kompleksno hkratno funkcijo pri ženski: oporno, spolno, reproduktivno in odvajalno (1). Dve mišici levator ani sta raztegnjeni v spodnjem delu medenice in ločita medenično votlino od presredka; povezani sta v sredini ter pri ženskah ločeni pri izvodilih sečnice in nožnice (2). Levator ani oživčuje sprednja veja S3 in S4 ter veja perinealnega dela pudendalnega živca (korenina S4) (2). Ashton-Miller in DeLancey (2007) ločita tri glavne dele mišice levator ani: ‘iliococcygeus, ki zapolnjuje prostor med stranskima stenama medenice na levi in desni strani, pubovisceralna mišica, ki poteka od sramnične kosti in se na vsaki strani narašča na stene medeničnih organov in presredek (njene glavne veje se naraščajo na presredek, nožnico in anus) ter puborektalni del, ki povezuje danko in zunanji analni sfinkter. Vezivno tkivo, ki pokriva mišico levator ani, se imenuje superiorna in inferiorna ovojnica; skupaj tvorijo medenično diafragmo’ (3). Levator ani skupaj z mišico coccygeus igra pomembno vlogo pri podpori medeničnih organov, še posebej pri ženskah, in je ves čas aktiven (3, 2), saj ‘ima pomembno vlogo pri varovanju vezivnega tkiva medenice pred prevelikimi obremenitvami, ki bi lahko sčasoma privedle do raztega teh struktur’ (3). Zahtevna naloga vaginalnega poroda mišico levator ani izpostavlja ekstremnim raztegom in pritiskom; predvideva se, da med vaginalnim porodom pride do 3–4-kratnega raztega le-te (1).

Ashton-Miller in DeLancey (2007) navajata, ‘da stopnja in razsežnost porodnih poškodb presredka vplivata na možnost spontanega okrevanja in uspešnost poporodnih intervencij za preprečevanje nadaljnjih posledic oslabljenega delovanja podpornega sistema medeničnega dna (tj. urinske in fekalne inkontinence)’, in s tem pokažeta na pomembno skupno področje delovanja porodničarjev in babic ter fizioterapevtov. Sledeče besede avtorjev nakazujejo, da izbira postopkov obravnave porodnice (t. i. preventiva poškodb presredka, zlasti z zmanjšanjem incidence prereza presredka) ima lahko ključne posledice za nadaljnje zdravje ženske in možnosti, ki jih imamo drugi strokovnjaki za njeno, lahko tudi (zelo) odloženo v času, rehabilitacijo. ‘Če med vaginalnim porodom porodnica utrpi delno raztrganino deleža medeničnih mišičnih vlaken, ki imajo vpliv na njeno kontinenco, je poporodna vadba mišic medeničnega dna (VMMD) lahko uspešna pri vračanju njihove funkcije. Na drugi strani, če je delež teh vlaken nepovratno izgubljen zaradi popolne in trajne denervacije, takrat nobena intervencija le-teh ne more obnoviti; VMMD lahko sicer privede do hipertrofije ostalega deleža mišičnih vlaken, vendar je nadaljnja kontinenca odvisna od tega, ali preostali del mišice lahko uspešno nadomesti funkcijo izgubljenega deleža’ (3).

Namen FizioMaminega diplomskega dela je bil na podlagi pregleda literature na temo preprečevanja poškodb presredka pri vaginalnem porodu ugotoviti, s kakšnimi fizioterapevtskimi intervencijami v nosečnosti in med porodom (vadba, fizikalni agensi, masaža presredka, položaj oziroma gibanje med porodom in v fazi iztisa) je možno preprečiti oz. zmanjšati porodne poškodbe porodne poti.

Izmed vseh proučevanih intervencij se le dnevna 5- do 10-minutna masaža presredka s spremenljivim pritiskom navzdol in vstran z enim ali dvema prstoma 3–4 cm od vhoda v nožnico od 34. tedna nosečnosti dalje kaže kot zanesljiva pri zmanjšanju pojavnosti porodnih poškodb presredka; povezana je s skupnim zmanjšanjem pojavnosti poškodb presredka, ki so zahtevale šivanje za 9 % (4 raziskave, 2 480 nosečnic, NNTB 15, kar pomeni, da je od vsakih 15 žensk, ki so izvajale masažo, ena preprečila poškodbo presredka, ki bi zahtevala šivanje). Ta upad je bil statistično pomemben le za ženske, ki prej niso vaginalno rodile (4 raziskave, 1 988 nosečnic, NNTB 14) (4).

Na podlagi proučenih raziskav (3 randomizirane kontrolirane raziskave) se zdi, da VMMD v nosečnosti ni učinkovita za preprečevanje ali zmanjšanje poškodb presredka med porodom, čeprav je ta zaključek povezan z majhnim vzorcem raziskav ter drugimi dejavniki (vodenje poroda, kulturni, socialni), ki so povezani s perinealnimi porodnimi izidi. Kljub temu je VMMD v nosečnosti priporočljiva, saj ne predstavlja tveganja za izide poroda ne pri novorojenčku ne pri porodnici. Rezultati testiranj jakosti MMD po porodu so pomembno boljši v proučevani skupini (p < 0.05), kar kaže, da VMMD doprinese k učinkovitejšemu okrevanju in boljši funkciji MMD po porodu (5). Opravljeni pregled literature je pokazal, da VMMD in jakost MMD nimata negativnega vpliva na porod (njegovo trajanje in izide tako pri porodnici kot pri otroku).

Struktura proučenih tem: 2 randomizirani kontrolirani raziskavi (6, 7) sta proučevali učinek toplih obkladkov na presredek v fazi iztisa na poškodbe presredka med porodom, 2 randomizirani kontrolirani raziskavi (6, 8) sta proučevali učinek masaže presredka v fazi iztisa na poškodbe porodne poti med porodom, 8 raziskav: 2 randomizirani kontrolirani raziskavi (9, 10) in 6 analiz porodnih zapisnikov (11, 12, 13, 14, 15, 16) je proučevalo povezavo med položajem porodnice med iztisom in poškodbami presredka.

Na tem mestu je potrebno povedati še, da sta primerjava rezultatov študij in merjenje učinkovitosti intervencij zahtevni zlasti zaradi nekonsistentne opredelitve nepoškodovanega presredka in vpliva babiških/porodničarskih tehnik, ki so se izvajale med drugo porodno dobo in tako vplivale na rezultate. Pri povezavi pokončnega položaja in porodnih poškodb presredka dodatno tudi zaradi nejasne ali mejne definicije položaja. Ta težava je še posebej pomembna pri podobnih položajih, ki se razlikujejo le v višini vzglavja, položaju nog (na mizi, v stremenih ali zraku), kot so: ležeči in litotomni, ležeči s pokrčenimi nogami in polležeči ter polležeči in polsedeči, le splošne definicije položaja, opisanega le položaja med dejanskim porajanjem (od okronanja glavice) in možnost spontanega gibanja med celotnim porodom lahko vpliva na učinek položaja med samim iztisom.

Zdi se torej, da edine zanesljive podatke dajejo randomizirane kontrolirane raziskave, čeprav je le-te težko zasnovati. Tudi vnaprejšnja razporeditev na skupine lahko privede do opustitve položaja na željo porodnice (14, 10) ali osebja v porodni sobi (15, 10).

Porodne poškodbe presredka so dokazano povezane s kratko- in dolgoročnimi posledicami za žensko zdravje, funkcijo medeničnega dna in kakovost življenja.

Zmanjšanje porodnih poškodb presredka je pomembno tako za porodnice kot za zdravstveno osebje vseh profilov. Prihodnje raziskave bi poleg tehnik in intervencij, kot so način pritiskanja, položaj med iztisom, VMMD v nosečnosti, mehanični dilatatorji presredka in topli/hladni obkladki na presredek, morali upoštevati tudi žensko etnično pripadnost, kulturo, prehrambeni status in strah; porodno okolje in model porodne skrbi tudi nista zanemarljiva dejavnika in bi morala biti proučevana in upoštevana.

Interdisciplinarno sodelovanje je nujno za prenos teoretičnih, z dokazi podprtih znanj, v prakso.

Dodatni komentar

Težave, izhajajoče iz oslabljenega delovanja podpornega sistema medeničnega dna, se lahko kažejo takoj po porodu ali se pojavijo kasneje v življenju, njihova rehabilitacija pa je odvisna od pravilnega ravnanja in oskrbe ženske, če smo iskreni, še pred nosečnostjo. V nosečnosti in v poporodnem obdobju pa sploh.

V pregled literature nisem zajela tehnik lastnih babiški stroki. Razlogov za to je bilo več: od kompleksnosti izhodišč za izvedbo vsake od njih do nezadostnosti dokazov o učinkovitosti le-teh za ohranjanje nepoškodovanega presredka. Zdaj lahko zapišem še, da zgolj dejstvo, da neka tehnika obstaja in se jo lahko izvede še ni razlog, da prenehamo iskati in raziskovati načine izvedbe le-te za optimalne izide in varnost. A za to je potrebno sodelovanje ter pripravljenost priznati in razumeti stališča druge stroke.

Vabljeni k sodelovanju in raziskovanju.

Izbiraj varno,

FizioMama

Domača stran

wizytowka_slika

p.s. Na zagovoru teh x let nazaj sem slišala, da ‘mi ta presredek ne da miru’. Radovednim sporočam, da razdelek o prerezu presredka iz FizioMamine diplome šele pride. In še en iz diplome FizioMaminega moža. ;)

Literatura (navedena v tem prispevku)

1. Shek KL et al. (2011). Does the Epi-No® Birth Trainer reduce levator trauma? A randomised controlled trial: Int Urogynecol J 22: 1521–1528.

2. Palastanga N in Soames R (2012). Anatomy and Human Movement Structure and Function. SIXTH EDITION. Elsevier. Churchill Livingstone: 433-4.

3. Ashton-Miller JA in DeLancey J (2007). Functional Anatomy of the Female Pelvic Floor: Ann. N.Y. Acad. Sci. 1101: 266–296.

4. Beckmann MM in Stock OM (2013). Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Review): Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD005123. DOI: 10.1002/14651858.CD005123.pub3.

5. Wang X et al. (2014). Pelvic floor muscle training as a persistent nursing intervention: Effect on delivery outcome and pelvic floor myodynamia: International Journal of Nursing Sciences, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnss.2014.02.017.

6. Albers L et al. (2005). Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial: J Midwifery Womens Health 50: 365–372.

7. Dahlen H et al. (2007). Perineal Outcomes and Maternal Comfort Related to the Application of Perineal Warm Packs in the Second Stage of Labor: A Randomized Controlled Trial: BIRTH 34:4 December 2007: 282-290.

8. Geranmayeh M et al. (2012). Reducing perineal trauma through perineal massage with vaseline in second stage of labor: Arch Gynecol Obstet 285: 77–81.

9. Ragnar I et al. (2006). Comparison of the maternal experience and duration of labour in two upright delivery positions – a randomised controlled trial: BJOG 113: 165–170.

10. Ties-Lagergren L et al. (2011). No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial: BMC Pregnancy and Childbirth 11 :22.

11. Soong in Barnes (2005). Maternal Position at Midwife-Attended Birth and Perineal Trauma: Is There an Association?: BIRTH 32:3 September 2005: 164–169.

12. Terry R et al. (2006). Postpartum Outcomes in Supine Delivery by Physicians vs Nonsupine Delivery by Midwives: J Am Osteopath Assoc 106: 199–202.

13. Gottvall K, Allebeck P, Ekéus C (2007). Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth: BJOG 114: 1266–1272.

14. De Jonge A et al. (2009). Risk of perineal damage is not a reason to discourage a sitting birthing position: a secondary analysis: Int J Clin Pract, April 2010, 64(5) 611–618.

15. Dahlen H et al. (2012). Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth centre over 12 years: Midwifery 29: 759–764.

16. Meyvis I et al. (2012). Maternal Position and Other Variables: Effects on Perineal Outcomes in 557 Births: BIRTH 39:2 June 2012: 115-120.